1、国内社会医保的概况

截止2016年7月国内已经有6.95亿人参加了社会医保，医保基金同比增长14%。参保职员大多数是年满十八岁到退休前的公民，国内已经基本上达成了全民医疗保险。国内的社会医保是一种保基础的保险，分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医保。国内目前确立的是城乡双规制模式，在该模式中，一共包含三个主体，分别是医疗服务机构、保险机构、保险需要方。

2、道德风险

“道德风险”是保险中及其容易见到的名词，它是指投保人在得到保险保障之后改变平时行为的一种倾向，是由医疗服务机构和医保需要方的一种投机行为。在在2017年的审计署公布的公告显示，2016年的专项审计中，有421例存在违法违纪的近16亿的医保资金，180多个医患合谋骗保案例，涉及900多家定点医疗机构，骗取的保险基金将近达2亿元。

3、医保中医患双方的道德风险问题

（一）投保人的道德风险

社会医保是第三方支付，在此规范下投保人的道德风险主要有以下几个方面；第一，因为大家的道德缺失和自私的本性，在没社会医保之前，大部分的人都是“大病小治，小病不治”，参保将来总想着“我治病国家买单，不治白不治”，并且出于攀比心理病人出现“小病大养”不少普通的病却盲目追求疗效好、不良反应小的高档药物的行为。第二，很多参保者为了追求一丁点的医疗保险费而将医疗保险卡借给其他非参保职员，冒名就诊从而出现了“一人参保，全家获利”的问题。

（二）医疗服务机构的道德风险

国内终端药品销售从2005年的3131亿元，到2015年已经上升至13829亿元。发达国家药费在医疗总成本中的比重约为14%，进步中国家为14%―40%不等，而在国内却高达52%，其中非常大一部分缘由是因为医疗服务机构的道德风险产生的。大夫作为病人和保险机构的双重委托人，具备很大的权利，因此医疗服务机构是最主要的发生道德风险的一方。它发生道德的风险的方法主要有以下几种：1、过度检查，大夫为了追求治疗成效降低医疗事故的发生，为病人做各种事实上根本没必要的检查；过度用药，国内的以药养医规范，即药品加价15%后向群众提供，卖出药的多少与大夫的收入有直接关联，致使很多大夫为了获得更高的价值，给病人开出很多的加价药。过度收费，医药行业药物价格不透明，产生医院过度收费问题。

（三）医患一同合作产生的道德风险

国内现行的社会医疗规范使得医患双方利益一致，这使得医患双方一同骗保的成功率加强。医患双方一同产生的道德风险包含：第一，自费药当医疗保险药进行报销，医院为了留住顾客，当客户提出该需要时也不会拒绝，从而达到病人可少交钱，大夫收入也增加的目的。第二，住假院，因为不少报销都需要住院，而且一旦住院社会医保可以报销一大多数成本，不少病人便和医院勾结，住假院从而骗得保费。第三，大夫通过给病人开大处方、人情方获得巨大利益，医院和病人相互配合躲过行政部门的监管。4、控制手段

（一）改革医院的监管部门，强化监管，加强惩罚力度

国内现在的医院的监管部门是行政机关如国家卫生部监管，但该机构和需要“第三方支付”的保险机构并没关系，将医院从卫生行政部门划分出来，使得国有医院独立于行政部门以外，解除行政部门和国有医院的亲戚关系问题，可以保证行政部门充分发挥监管的权利。另外，卫生局和社保局本应是互补的两个机构，但在国内却各行其职，应该将这两个机构联系起来，强化监管，并加强惩罚力度达到1+1>2的成效。

（二）改革医保基金的给付方法

改变医患双方的道德风险的根本是改革医疗保险基金的给付方法，国内传统按服务项目支付方法，医患双方利益一致，医院更想提供过度服务，并容易产生“医患合谋”。为预防这一问题，应该降低这一支付方法，推行根据病种付费或预付制（在提供服务之前就预先规定某项服务只能报销多少钱），就譬如，假如病人患的是感冒，保险公司只能报销一点点钱，病人想要过度消费，医疗机构出于自己的利益出发也不会造假，医患关系对立，从而避免道德风险发生。

（三）切断以药养医的经营管理模式，引入角逐机制

传统模式中存在弊病，“以药养医”使得大夫为更多利益而过度开药，立法部门应该改变“以药养医”模式，打造大夫奖金规范，从治愈率、认可率、平均一人医药费开支等多方进行考察并进行奖励。另外，打造角逐机制，包含医院角逐和大夫个人角逐，从服务等方面进行角逐，选择角逐能力强的医院才与其打造定点合作，大夫好的才能继续为医，出现违法犯纪状况的直接吊销行医资格证。

（四）加强对审计职员的医药专业常识的需要，提升医务职员职业道德

因为?t药的鉴别需要非常强的专业常识能力，假如没这种能力，医院拿出一堆毫无联系的发票，审计职员也将没办法辨别，只能任由骗保事件发生。因此监管部门可以多聘用医药专业的员工，提升员工辨别报销发票真伪的能力。另外提升医务职员的职业道德，大夫应将病人的利益置于第一，保险机构可以向其传输正能量思想，让他们了解大夫职业的高尚性。